Nous sommes le : 13/02/2012
BULLETIN D'ADHESION
Année 2012
Vous
*
renseignements obligatoires
Civilité :
Madame
Mademoiselle
Monsieur
Nom :
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Prénom :
*
Email :
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Votre entreprise
Nom de l'entreprise :
*
Adresse de l'entreprise :
N ° :
Rue :
Ville :
*
Code postal :
Fax :
Téléphone :
*
Votre fonction
*
Secteur d'activité :
Nombre de salariés :
Certification(s) / Accréditation(s) :
*
OUI
NON
Engagement QHSE si aucune certification ou accréditation :
Vos attentes :
Comment vous avez connu l’existence de l’association :
Adhérent
CCI
Ecole
Autre
Je souhaite adhérer à l’association
Q
UALITE
S
ECURITE
E
NVIRONNEMENT EN CHARENTE-MARITIME
«
QSE 17
» pour l’année 2012.
